ORCHIECTOMIA CON CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN OTTO CAVALLI AFFETTI DA CRIPTORCHIDISMO ADDOMINALE

INTRODUZIONE

La chirurgia laparoscopica è una tecnica largamente diffusa in medicina umana. I suoi vantaggi sono ancora poco considerati in campo veterinario ed in particolare nella chirurgia equina.

Tramite una piccolissima incisione nel fianco, infatti, è possibile valutare rapporti anatomici ed eventuali anomalie di parte della cavità addominale del cavallo in stazione quadrupedale. Si possono, inoltre, effettuare interventi diagnostici e terapeutici, quali biopsie viscerali, ovariectomie, asportazione di testicoli criptici.

Scopo di questa nota è descrivere l'asportazione dei testicoli criptici ritenuti in sede addominale di cinque equini in stazione quadrupedale, sottolineando i vantaggi che si ricavano dall'utilizzo di questa particolare tecnica chirurgica endoscopica.  

MATERIALI E METODI

Si è utilizzato un laparoscopio modello Wolf lungo 35 cm, con cannula del diametro di 10 mm ed ottica ad angolo di 0°, collegato tramite un cavo a fibre ottiche ad una fonte luminosa Olympus CLE  3 con lampada da 150 w.  

La strumentazione per laparoscopia comprende inoltre un trequarti, con cannula di diametro 10 mm, munita di adeguata guarnizione per impedire l'uscita di gas ed una valvola tipo stop/cock ad una via (Wolf Medical Instrument). Un trequarti con guaina protettiva per evitare la perforazione di visceri al momento della sua introduzione nell'addome, con relativa cannula di 10 mm di diametro e valvola (Surgiport). Un ago da laparoscopia lungo 45 cm e di diametro 18 G. Una pinza diametro 10 mm e lunga 45 cm (Endo Babcock) per afferrare il testicolo.

E’ indispensabile poi l'utilizzazione di gas CO2, contenuto in una bombola da 4 litri, provvista di relativo flussimetro ed un tubo di gomma lungo 2 metri e di cm 0,5 di diametro per l'insufflazione.

I cinque cavalli sui quali è stata effettuata la laparoscopia sono stati tenuti preventivamente a digiuno 24 ore prima degli interventi, allo scopo di svuotare l'intestino da gas e feci ed avere conseguentemente una migliore visuale del contenuto intraddominale durante l'esame laparoscopico.

Nell'immediato periodo post-operatorio a tutti i cavalli è stata praticata anche la profilassi antitetanica ed un trattamento antibiotico di copertura, oltre ad una associazione di farmaci antiinfiammatori-analgesici per prevenire il dolore da distensione addominale ed un eventuale processo flogistico intraddominale.

I cavalli operati sono stati ricoverati presso cliniche veterinarie private per motivi igienici e di sicurezza, mentre l'atto operativo della laparoscopia è stato effettuato con i cavalli in stazione quadrupedale e contenuti in un box di anestesia. Il primo cavallo è stato sedato con una combinazione di xilazina (0,5 mg/kg i.v.) e butorfanolo (0,02 mg/kg i.v.), negli altri è stata usata l'associazione detomidina (0,01 mg/kg i.v.) e butorfanolo (0,02 mg/kg i.v.).

Una volta sedato l'animale, in primo luogo è stata effettuata, per via rettale, un'accurata esplorazione addominale per escludere la presenza di visceri nella zona di ingresso del trequarti. La zona comprendente la fossa del fianco ed il fianco stesso, fino all'altezza della regione della grassella, precedentemente tosata, è stata preparata in modo chirurgico..

Si è poi proceduto ad una anestesia locale con lidocaina 2% infiltrata sottocute ed intramuscolo nell'area scelta per l'introduzione del laparoscopio in cavità addominale. Tale area, nei casi riportati, è stata individuata a metà distanza fra la tuberosità dell'anca e l'ultima costa, dorsalmente al margine superiore del muscolo obliquo interno.  

Un telo sterile è stato applicato sul campo operatorio e gli strumenti, compreso il cavo a fibre ottiche ed il tubo di gomma, sterilizzati chimicamente 45 minuti prima dell'intervento.

Una piccola incisione di 1 cm è stata effettuata all'altezza della corda dei fianco sinistro, rispettando il senso delle fibre muscolari più superficiali; il trequarti e la cannula assemblati sono stati poi introdotti nell'incisione in modo deciso fino a penetrare nella cavità addominale. Il trequarti è stato poi sostituito dal laparoscopio al fine di controllare l'avvenuta perforazione del peritoneo.  

Dopo aver collegato il tubo di gomma al flussimetro della bombola di CO2 ed alla valvola della cannula è iniziata l'insufflazione di CO2 nella cavità addominale del cavallo.  

Ai fini di questo intervento non è stato necessario distendere l'addome in modo eccessivo, in quanto la concomitante ispezione visuale per via endoscopica ha permesso di evidenziare rapidamente la sede del testicolo criptico che, di solito, è appoggiato sulle anse intestinali nella regione caudale sinistra o destra dell'addome.  

A questo punto, interrotta l'insufflazione, e dopo infiltrazione cutaneo-muscolare con altro anestetico locale, è stata praticata una nuova incisione di circa 1 cm nella parete del fianco sinistro, 15 cm circa sopra e cranialmente alla regione della grassella sinistra. Sotto controllo laparoscopico un trequarti protetto con relativa cannula è stato inserito nella incisione fino a penetrare il peritoneo.

Dopo aver asportato il trequarti, attraverso la cannula è stata inserita in addome l'apposita pinza da endoscopia, con la quale è stato possibile afferrare e portare vicino all'incisione il testicolo ritenuto.  

A questa fase dell'intervento, si è provveduto ad allargare l'incisione cutaneo-muscolare con un bisturi per esteriorizzare il testicolo stesso.

Per evitare manifestazioni di dolore nell'animale durante la trazione sul funicolo spermatico, è necessario effettuare un'anestesia locale dello stesso con un ago da laparoscopia.

Una volta esteriorizzato il testicolo, si è provveduto alla legatura del funicolo ed alla asportazione del testicolo mediante emasculatore. 

La rimanente porzione di funicolo è stata reintrodotta nel cavo addominale, controllando con l'ottica l'emostasi a livello del cordone spermatico residuo.  

La porta di ingresso per il laparoscopio, una volta fatto defluire il gas dall'addome, è stata chiusa con sutura solo dello strato cutaneo a punti staccati non riassorbibili (nylon EP 4). La seconda ferita addominale, più estesa, è stata chiusa con 3 strati di suture. E piano muscolare e sottocutaneo con suture continue riassorbibili (vicryl EP 3,5), la cute come in precedenza.

Nel caso di criptorchidismo bilaterale si sono ripetute le manualità sopraccennate, avendo però l'accortezza di suturare l'incisione da cui era stato asportato il primo testicolo in quanto da essa poteva fuoriuscire la C02 in grande quantità; è stato inoltre necessario utilizzare la precedente porta di ingresso con la cannula inserita per insufflare e distendere nuovamente l'addome del cavallo, prima di penetrare in addome con il trequarti assemblato attraverso il fianco controlaterale.

Durante il decorso post-operatorio di norma sono stati somministrati antibiotici ed antiinfiammatori per 4 giorni, consentendo al proprietario di passeggiare giornalmente il cavallo.

DISCUSSIONE

Nei casi di criptorchidismo bilaterale o dubbio, è consigliabile iniziare l'intervento sempre dal fianco sinistro. Cosii operando, infatti, è possibile distendere con il gas l'addome del cavallo e allontanare il cieco dalla parete addominale destra, minimizzando il rischio di una perforazione viscerale.

Due dei soggetti, all'esplorazione intraddominale, presentavano il testicolo destro appena impegnato nel canale inguinale; sono stati quindi sottoposti ad anestesia generale ed orchiectomizzati secondo la tecnica classica.

L'uso della CO2 è preferibile nella laparoscopia in quanto permette l'utilizzo di una elettrocoagulazione all'interno della cavità addominale in caso di emorragie; ha però lo svantaggio, rispetto all' N2O, di provocare una transitoria flogosi a livello peritoneale.

Nell'esperienza effettuata, entrambi i tipi di sedazione sono risultati efficaci. Tuttavia la associazione detomidina butorfanolo offre tempi di sedazione più lunghi e margini di sicurezza più ampi, specie in animali con carattere nevrile.

La chirurgia laparoscopica offre, a mio avviso, vantaggi notevoli. Operando, infatti, in stazione quadrupedale vengono a mancare i rischi relativi all'anestesia generale ed a una celiotomia; i costi di intervento sono contenuti ed i tempi di convalescenza brevi. Si considerano, infatti, circa 4 giorni di terapia post-operatoria durante i quali il cavallo può anche essere liberato in un piccolo paddock. Entro il decimo giorno, dopo l'asportazione dei punti di sutura e salvo complicazioni, l'animale può riprendere il lavoro di routine.

Negli animali operati non vi sono state complicazioni se non una transitoria dolorabilità in uno dei soggetti durata 24 ore e dovuta ad una eccessiva manipolazione del funicolo testicolare ed all'uso della C02.

Fra gli svantaggi di tale tecnica vanno considerati, oltre ai costi dello strumentario, il rischio sempre presente di una perforazione di anse intestinali o della milza, di una peritonite nonché di emorragie in corso di castrazione ed ovariectomie.

CONCLUSIONI

La laparoscopia è è attualmente una tecnica d'avanguardia nella chirurgia addominale del cavallo, il cui potenziale deve ancora essere pienamente espresso. E' comunque certo che grazie alla sua scarsa invasività essa permette di ottenere, nel cavallo in stazione quadrupedale, risultati terapeutici e diagnostici più sicuri con tempi di convalescenza molto brevi.

Bibliografia

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Dott. Sergio Gabriele

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